Solicitud de Apelación de la Denegación de Cobertura Médica


Para miembros de Leon Medical Centers Health Plans

Debido a que Leon Medical Centers Health Plans denegamos su solicitud de cobertura de (o pago de) atención médica, Ud. tiene el derecho de solicitarnos la apelación de nuestra decisión. Tiene 60 días a partir de la fecha de nuestro Aviso de Denegación de Cobertura Médica para solicitarnos la apelación.

Quien Puede Presentar La Solicitud: Usted o su médico puede presentar la apelación ante nosotros en su nombre. Si desea que alguien más (como un familiar o amigo) presente la apelación en su nombre, esa persona deberá ser su representante. Usted puede descargar la forma de Designación de Representante.

Información sobre el Afiliado
Nombre:  
Apellido:  
Fecha de Nacimiento:      (i.e. 06/04/1776 mm/dd/yyyy)
Número de Afiliado:  
Dirección:  
Ciudad:  
Estado:      (i.e. FL)
Código Postal:      (i.e. [33166]-0000)
Teléfono de Afiliado:      (i.e. 305-559-5366)
Rellene la sección siguiente SOLAMENTE si el solicitante no es el afiliado:
Nombre del Solicitante:
Relación o Parentesco del Solicitante con el Afiliado:
Dirección:
Ciudad:
Estado:  (i.e. FL)
Código Postal:  (i.e. [33166]-0000)
Teléfono del Solicitante:  (i.e. 305-559-5366)

Nota: Tendrá que mandar por correo o fax la documentación que muestre la autorización para representar al afiliado (una Forma CMS-1696 de Designación de Representante o un documento equivalente), si no fue presentado en el proceso de determinación de la organización. Para más información sobre cómo nombrar al representante, comuníquese con su plan o llame al 1-800-Medicare.


Cobertura Médica que esta Solicitando:
Servicio Solicitado:  

¿Usted ya recibió la atención medica?
Si es "Si"


Fecha de servicio:    (i.e. 06/04/1776 mm/dd/yyyy)
Cantidad que Pagó:  
Información del Proveedor:
Nombre del Proveedor:  
Dirección:  
Ciudad:  
Estado:      (i.e. FL)
Código Postal:      (i.e. [33166]-0000)
Teléfono del la Oficina:    (i.e. 305-559-5366)
Fax de la Oficina:  (i.e. 305-559-5366)
Contacto en el Consultorio:
Nota Importante: Decisiones agilizadas

Si Ud. o su médico cree que esperar 30 días por la decisión estándar podría ser muy perjudicial para su vida, salud o capacidad de recuperar el máximo de sus facultades, entonces puede solicitar la decisión agilizada (rápida). Si su médico señala que esperar 30 días podría ser muy perjudicial para su salud, nosotros le comunicaremos automáticamente la decisión dentro de 72 horas. Si Ud. no obtiene el apoyo de su médico para conseguir la apelación acelerada, nosotros decidiremos si la decisión agilizada es necesaria según su estado de salud. No puede pedir la decisión agilizada si solicita el reembolso de la medicina que ya compró.


Marque esta casilla si cree que necesita la decisión dentro de 72 horas.

Se ruega que explique los motivos por los que hace la apelación. Convendría consultar la explicación que ofrecemos en el Aviso de Denegación de Cobertura Médica.
Razones por Apelar: